Βλαστοκύτταρα

ΧΡΗΣΗ ΑΥΤΟΛΟΓΟΥ ΟΜΦΑΛΟΠΛΑΚΟΥΝΤΙΑΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΑΥΤΙΣΜΟΥ

Dr. Kouzi

ΝΕΟΤΕΡΑ  ΓΙΑ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΟΜΦΑΛΟΠΛΑΚΟΥΝΤΙΑΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΑΥΤΙΣΜΟΥ

Κ ΚΟΥΖΗ-ΚΟΛΙΑΚΟΥ

ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΠΘ

ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΤΗΣ ΒΙOHELLENIKA

Η Αιματολογική κλινική του Πανεπιστημίου το Duke ανακοίνωσε τα αποτελέσματα της χρήσης του αυτόλογου ομφαλοπλακουντιακού αίματος (ΟΠΑ) σε 25 αυτιστικά  παιδιά, 21 αγόρια και 4 κορίτσια ηλικίας 2-5 ετών.  Η χορήγηση του ΟΠΑ έγινε σε παιδιά με διαγνωσμένη την κλινική εικόνα του αυτισμού, στην οικογένεια των οποίων δεν υπήρχε άλλο μέλος με αυτισμό, είχαν φυσιολογικό καρυότυπο, κυρίως σε ότι  αφορά το εύθραυστο Χ χρωμόσωμα και η όλη εικόνα τους δεν παρέπεμπε σε νευρολογικό σύνδρομο. Επίσης αποκλείστηκαν παιδιά που πρόσφατα είχαν λάβει ανοσοκατασταλτικά.  Όλα τα παιδιά είχαν φυλάξει τα βλαστοκύτταρα του ΟΠΑ  σε διαπιστευμένες ιδιωτικές τράπεζες των  ΗΠA.  Στα παιδιά αυτά η αιματολόγος Johanna Kurtzberg χορήγησε ενδοφλέβια τα βλαστοκύτταρα  του ΟΠΑ σε δόση  ≥1Χ10⁷ έως 5Χ10⁷     εμπύρηνα κύτταρα/κιλό βάρους.  Σε έξι παιδιά εξαντλήθηκε όλο το δείγμα, ενώ στα υπόλοιπα χρησιμοποιήθηκε το 80% και το υπόλοιπο διατηρήθηκε στο υγρό άζωτο για μελλοντική χρήση. Σε όλα τα παιδιά πριν τη χορήγηση γίνονταν μαγνητική τομογραφία. Τα βλαστοκύτταρα χορηγούνταν σε 250 ml φυσιολογικού ορού,  εντός 30 λεπτών. Κανένα εκ των παιδιών δεν παρουσίασε παρενέργειες και όλα έφυγαν για το σπίτι τους την ημέρα της χορήγησης, μετά από ολιγόωρη παρακολούθηση.

Τα παιδιά αξιολογήθηκαν στους 6 και 12 μήνες μετά τη χορήγηση και καταγράφηκε η κοινωνικότητα, η επικοινωνία, η βλεμματική επαφή και η ομιλία.  Οι αλλαγές διαπιστώθηκαν στους πρώτους έξι μήνες και διατηρήθηκαν σε όλο το διάστημα της παρακολούθησης των 12 μηνών. Παιδιά χωρίς ομιλία αλλά με υψηλό IQ είχαν  μεγαλύτερη βελτίωση σε σχέση με   παιδιά  χαμηλότερου IQ παιδιά χωρίς ομιλία, σε όλους τους δείκτες αξιολόγησης.  

Μια πρόσφατη ανάλογη μελέτη μεγαλύτερης διάρκειας στη Σουηδία σε παιδιά ηλικίας 1,5-3 ετών  έδειξε ότι  η βελτίωση ήταν της τάξης 3.0 σημείων στην αξιολόγηση της επικοινωνίας και 1.0 σημείου στην αξιολόγηση της κοινωνικότητας σε διάστημα 2 ετών,  αντίστοιχα με τη βελτίωση 4.5 και 2.0 σημείων  αντίστοιχα στο  διάστημα των  έξι μηνών.  Η χορήγηση των βλαστοκυττάρων του ΟΠΑ δεν καταργεί καμία από τις τρέχουσες θεραπείες του αυτισμού, τα παρόντα αποτελέσματα αφορούν αποκλειστικά τη χορήγηση  του ΟΠΑ σύμφωνα με τους θεράποντες ιατρού,ς και δεν προέρχονται από άλλες θεραπείες.

Το πρόγραμμα αυτό διευρύνεται σε περισσότερα παιδιά που διαθέτουν αυτόλογο ΟΠΑ και θα εξεταστεί η σημασία της χορήγησης μεγαλύτερου αριθμού βλαστοκυττάρων σε κάθε χρήση καθώς  και ο αριθμός των χορηγήσεων.   Όλοι συμφωνούν ότι όσο νωρίτερα ένα αυτιστικό παιδί αρχίζει τη χορήγηση των βλαστοκυττάρων τόσο το θεραπευτικό αποτέλεσμα είναι εμφανέστερο.

Stem cells Translational Medicine. Autologous cord blood infusions are safe and feasible in young children with autism spectrum disorder: results of a single center Phase I open label trial. Geraldine Dawson et all, 2017. http://dx.doi.org/10.1002/sctm.16-0474 

ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΣ ΑΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΩΝ ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΤΡΑΠΕΖΩΝ ΟΜΦΑΛΟΠΛΑΚΟΥΝΤΙΑΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ

Dr. Kouzi

Δημόσιες τράπεζες βλαστοκυττάρων ομφαλοπλακουντιακού αίματος: Λειτουργία ή πτώχευση. Στρατηγικές για την επιβίωση τους στο μέλλον 

Jeremy Magalon,, Martin Maiers, Joanne Kurtzberg, Cristina Navarrete, Pablo Rubinstein, Colin Brown, Catherine Schramm, Jérome Larghero, Sandrine Katsahian, Christian Chabannon, Christophe Picard, Alexander Platz, Alexander Schmidt, Gregory Katz 

PLOS ONE, December 1, 2015, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0143440

Οι δημόσιες τράπεζες προκειμένου να πτωχεύσουν, αλλάζουν τακτική. Αποφάσισαν να επιλέγουν για φύλαξη συγκεκριμένα μοσχεύματα και ταυτόχρονα να αυξήσουν το κόστος προς τον ασθενή. Το  2010 οι Querol et al πρότειναν για την Αγγλία τη φύλαξη μοσχευμάτων  ομφαλοπλακουντιακού αίματος (ΟΠΑ) με αριθμό εμπύρηνων κυττάρων  9Χ10 ⁸   με στόχευση την κάλυψη των αναγκών του 98% του πληθυσμού και με συμβατότητα 4/6. 

Ωστόσο το 2013 από τις 139 δημόσιες τράπεζες στον κόσμο μόνο οι 16  ήταν βιώσιμες και από τότε άρχισε ο  διάλογος  πώς θα γίνει η διάσωση των δημοσίων τραπεζών. Προτάθηκε ελάττωση του κόστους λειτουργίας με περικοπές δαπανών,  αύξηση του  αριθμού των χορηγούμενων μοσχευμάτων  και αύξηση των  εισπράξεων.  Με βάση αυτή την πολιτική το 2015 αποφασίστηκε   η φύλαξη δειγμάτων των οποίων ο αριθμός σε εμπύρηνα κύτταρα είναι άνω των 18Χ10⁸ και παράλληλα διπλασιάστηκε το κόστος του μοσχεύματος προς  τον ασθενή.  Η στρατηγική αυτή προσφέρει μοσχεύματα υψηλής θεραπευτικής αξίας για τον ασθενή με χαμηλό λειτουργικό κόστος για την τράπεζα. Διπλασιάζοντας τη χρέωση  του κάθε μοσχεύματος, επιλέγοντας εκ των νεογνών τους καλύτερους δότες και εκπαιδεύοντας τους γυναικολόγους ευελπιστούν οι δημόσιες τράπεζες ότι θα καταφέρουν να επιβιώσουν, φυλάσσοντας μικρότερο αριθμό δειγμάτων και για περιορισμένες συμβατότητες. Αυτό σημαίνει ότι λιγότεροι ασθενείς θα μπορούν να βρουν ένα συμβατό μόσχευμα. Οι δημόσιες τράπεζες χορηγούν αιμοποιητικά μοσχεύματα μυελού των οστών ή ομφαλοπλακουντιακού αίματος για τη θεραπεία της λευχαιμίας, σε ασθενείς που δεν διαθέτουν αυτόλογο ή συμβατό μόσχευμα μέσα από την οικογένεια τους. Τα αιμοποιητικά μοσχεύματα στην περίπτωση αυτή χορηγούνται σε περιεκτικότητα βλαστοκυττάρων ανάλογα με το βάρος του ασθενή. Το σύστημα φύλαξης των δημοσίων τραπεζών προβλέπει μια χρήση ανεξαρτήτως του βάρους του σώματος του ασθενή. Έτσι ένα συμβατό μόσχευμα με μεγάλη περιεκτικότητα σε βλαστοκύτταρα, εφ όσον προορίζεται για μικρόσωμο ασθενή,  θα καταστραφεί μετά τη χορήγηση του μέγιστου αριθμού βλαστοκυττάρων  ανά  κιλό βάρους σώματος του ασθενή.  Απεναντίας θα χορηγηθεί εξ ολοκλήρου σε μεγαλόσωμο ασθενή. Για το λόγο αυτό οι δημόσιες τράπεζες επέλεξαν την ακραία λύση ώστε να εξυπηρετούνται μικρόσωμοι και μεγαλόσωμοι ασθενείς με το ίδιο υψηλό  κόστος.

Το 2008 προτάθηκε η φύλαξη μοσχευμάτων με περιεκτικότητα  6Χ10⁸ εμπύρηνα κύτταρα, τα οποία στη συνέχεια αυξήθηκαν  στα 10Χ10⁸ μέχρι το 2013,  όπου παρατηρήθηκε δραστική μείωση των εισοδημάτων των δημοσίων τραπεζών και ανάγκασε 6 δημόσιες τράπεζες να κλείσουν τρία χρόνια μετά την έναρξη της λειτουργίας τους.  Ο λόγος ήταν ότι συντηρούσαν  περισσότερα δείγματα, αλλά δεν υπήρχαν τόσοι ασθενείς που τα είχαν ανάγκη.

Για να αποφύγουν την  πτώχευση το 2014, οι εναπομείνασες δημόσιες τράπεζες  αποφάσισαν να αλλάξουν ριζικά την στρατηγική φύλαξης  και να αυξήσουν τον αριθμό των φυλασσόμενων  κυττάρων στα  16 Χ 10⁸  ,  προσεγγίζοντας ταυτόχρονα και ένα  τελείως διαφορετικό τρόπο λειτουργίας.  Μέσα σε επτά χρόνια, το κριτήριο  επιλογής των προς φύλαξη μοσχευμάτων, σε ότι αφορά τον αριθμό των φυλασσόμενων κυττάρων μετά την επεξεργασία, αυξήθηκε κατά 267%. Σε ένα πλαίσιο οικονομικής λιτότητας, η ταχεία μετάβαση από την αρχική στρατηγική της φύλαξης ενός λογικού αριθμού εμπύρηνων κυττάρων στην υπερβολική φύλαξη  αποδεικνύεται ζωτικής σημασίας για να αποφευχθεί η κατάρρευση του δικτύου των δημόσιων τραπεζών.

Η διαπίστωση αυτή έδωσε ένα  νέο τρόπο προσέγγισης της επιβίωσης της δημόσιας τράπεζας. Το 2011 στις ΗΠΑ  υπολογίστηκε ότι το κόστος ανά μονάδα χορήγησης ΟΠΑ ήταν 221.656 δολάρια. Το ίδιο έτος  συλλέχτηκαν 48.730 μοσχεύματα μέσης περιεκτικότητας σε εμπύρηνα κύτταρα  <9Χ10 ⁸  ,  το  κόστος της όλης διαδικασίας ήταν 71.595.000 δολάρια και χορηγήθηκαν 323 μοσχεύματα.

Οι δημόσιες τράπεζες ευελπιστούν ότι ο κυτταρικός πολλαπλασιασμός των αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων θα αυξήσει τον αριθμό των δειγμάτων που θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν και που σήμερα αν και περιέχουν μικρό αριθμό εμπύρηνων κυττάρων παραμένουν στις εγκαταστάσεις τους.

Επιπλέον, η δημιουργία επαγόμενων πολυδύναμων βλαστικών κυττάρων (iPS) από τα μικρά δείγματα μπορεί να χρησιμεύσει ως εργαλείο για τη μελέτη μηχανισμών ασθενειών, αλλά και θα μπορούσε τελικά να οδηγήσει στην ανάπτυξη θεραπειών που θα γίνονται από τα iPS. Προκειμένου οι θεραπείες τα αναγεννητικής ιατρικής  να είναι διαθέσιμες σε όλο τον πληθυσμό  η ανάπτυξη αλλογενών προϊόντων θα είναι απαραίτητη στην επόμενη δεκαετία, πιστεύουν οι δημόσιες τράπεζες.

Σήμερα η ιατρική λαμβάνει  υπόψη της οτι  εκτός από την κληρονομούμενη συμβατότητα έχει να αντιμετωπίσει και την επίκτητη συμβατότητα που μεταφέρεται στο έμβρυο από τη μητέρα κατά τη διάρκεια της κύησης, της οποίας  η σημασία έγινε πρόσφατα γνωστή. Και αυτός είναι ένας επί πλέον λόγος ώστε η δημόσια τράπεζα να ζητήσει την αύξηση του αριθμού των φυλασσόμενων κυττάρων  ώστε τελικά μετά τη χορήγηση στον ασθενή  να επικρατήσουν τα βλαστοκύτταρα του μοσχεύματος, διότι σε άλλη περίπτωση το μόσχευμα θα εξουδετερωθεί και δεν θα καταφέρει να εμφυτευτεί στον μυελό των οστών του ασθενή.

Η οικονομική μελέτη την οποία έκαναν οι δημόσιες τράπεζες δείχνει ότι μόνο με την αυστηρότερη επιλογή των μονάδων ΟΠΑ και την αύξηση της χρέωσης θα  μπορούν να είναι βιώσιμες. Η επιλογή της στρατηγικής  της φύλαξης μοσχευμάτων περιεκτικότητας σε εμπύρηνα κύτταρα άνω των  18 Χ10⁸  θα ήταν μια οικονομικά αποδοτική στρατηγική για τη δημόσια τράπεζα,   η οποία θα μπορούσε να βοηθήσει ασθενείς  άνω των 80 κιλών, χορηγώντας τους τον ανώτερο αριθμό κυττάρων ανά κιλό βάρους σώματος και ταυτόχρονα θα μείωνε και τα οικονομικά τους ελλείμματα.

Σχολιάζοντας,  εάν εκτός από  το κόστος  των μοσχευμάτων των δημοσίων τραπεζών προσθέσουμε το ποσοστό της απόρριψης το οποίο  κυμαίνεται μεταξύ 40%-60%, το κόστος των ανοσοκατασταλτικών για να μην γίνει απόρριψη και την αυξημένη νοσηρότητα των αλλογενών μεταμοσχεύσεων, μήπως κρίνεται σκόπιμο τα κράτη να επενδύσουν στην  προσωπική-οικογενειακή  φύλαξη ώστε όλη η έρευνα της συμβατότητας και της προσαρμογής της προς τον ασθενή  να επενδυθεί στη βελτίωση των προσωπικών μοσχευμάτων για όλους;  

Κ . Κουζή-Κολιάκου

Καθηγήτρια Ιατρικής ΑΠΘ

Διευθύντρια Ιατρικών Υπηρεσιών Biohellenika

ΑΛΗΘΕΙΕΣ ΚΑΙ ΨΕΜΜΑΤΑ ΤΗΣ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΤΡΑΠΕΖΑΣ ΒΛΑΣΤΟΚΥΤΤΑΡΩΝ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ

Dr. Kouzi

AΛΗΘΕΙΕΣ ΚΑΙ ΨΕΜΜΑΤΑ ΤΩΝ ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΤΡΑΠΕΖΩΝ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΑ ΒΛΑΣΤΟΚΥΤΤΑΡΑ

Κ Κουζή-Κολιάκου ιατρός Παθολόγος

Καθηγήτρια Ιστολογίας Εμβρυολογίας ΑΠΘ

Διευθύντρια Ιατρικών Υπηρεσιών της Biohellenika

Η απόφαση των  γονέων  για τον τρόπο φύλαξης των βλαστοκυττάρων των παιδιών τους πρέπει να λαμβάνεται με νηφαλιότητα μετά από τεκμηριωμένη και επιστημονική ενημέρωση στην οποία αναλύεται η χρησιμότητα της φύλαξης των βλαστοκυττάρων για το ίδιο το παιδί, την οικογένεια του και την κοινωνία. Το τελείως αντίθετο κλίμα καλλιεργείται από τη δημόσια τράπεζα στην Ελλάδα η οποία με επιθετικότητα τους τρομοκρατεί, επικαλούμενη  την κρισιμότητα της απόφασης τους, τους δημιουργεί αίσθημα ανησυχίας και ενοχής για  το εάν θα πάρουν τη σωστή απόφαση ή όχι.

Είναι βέβαιο οτι αυτό που λείπει από τους γονείς είναι η σωστή ενημέρωση και οι ίδιοι θα πάρουν ελεύθερα τη σωστή απόφαση και δεν θα βρεθούν προ  διλλημάτων,  εάν έπραξαν το σωστό ή όχι. Είναι γεγονός ότι οργανωμένοι  συγγραφείς του διαδικτύου φροντίζουν εδώ και χρόνια,  χρησιμοποιώντας  την τεχνική του ακτιβισμού, να δημιουργούν  στην κοινωνία αισθήματα ενοχής στην περίπτωση που επιλέξουν την ιδιωτική φύλαξη.

Το αντικείμενο λειτουργίας του ιδιωτικού τομέα είναι τελείως διαφορετικό από αυτό του δημόσιου. Η δημόσια τράπεζα ασχολείται με την αλλογενή μεταμόσχευση για τη θεραπεία της λευχαιμίας, εφ όσον δεν υπάρχει συμβατό μόσχευμα στην οικογένεια.

Η ιδιωτική φύλαξη ασχολείται με  την αυτόλογη μεταμόσχευση, αλλά και  την αλλογενή με φυλασσόμενο ομφαλοπλακουντιακό αίμα από αδελφό για μια πληθώρα ασθενειών.  

Οι αυτόλογες χρήσεις του ΟΠΑ σήμερα αφορούν  τη  θεραπεία του παιδικού καρκίνου, αυτοάνοσων απλαστικών αναιμιών, των λεμφωμάτων, της εγκεφαλικής παράλυσης και στην πρόληψη της εμφάνισης εγκεφαλικής παράλυσης σε πρόωρα νεογνά.  Στην ιστοσελίδα αναφοράς των κλινικών μελετών είναι αναρτημένες 70 κλινικές μελέτες οι οποίες χρησιμοποιούν το αυτόλογο  ομφαλοπλακουντιακό αίμα για τη θεραπεία διαφόρων ασθενειών. Ο λόγος που δεν χρησιμοποιείται το αυτόλογο μόσχευμα ως το κύριο για τη θεραπεία της λευχαιμίας είναι ότι επειδή είναι αυτόλογο δεν έχει αντιλευχαιμική δράση. Χρησιμοποιείται όμως στις περιπτώσεις απόρριψης του ξένου μοσχεύματος και στην περίπτωση αυτή σώζει τη ζωή του ασθενή.

Τα βλαστοκύτταρα φυλασσόμενα εντός του υγρού αζώτου σε σταθερή και μη κυμαινόμενη θερμοκρασία ζουν επ αόριστο, σύμφωνα με ανακοίνωση του Τμήματος Φυσικής του Πανεπιστημίου της Νέας Υόρκης, όπου μετά από 2500 χρόνια φύλαξης η κοσμική ακτινοβολία θα έχει επηρεάσει τη βιωσιμότητα τους και πλέον αυτά δεν θα είναι ενεργά.

Η δυναμική  της δημόσιας τράπεζας σε ότι αφορά τον αριθμό των χορηγούμενων δειγμάτων στην Ελλάδα και διεθνώς είναι συγκεκριμένη και αναφέρεται στο 20% των ετήσια χρησιμοποιούμενων μοσχευμάτων. Από το υπόλοιπο,  το 60% προέρχεται από τον ασθενή και το 20% από την οικογένεια του, (Al Gratwohl, JAMA 2010) και τα πεπραγμένα των Ελληνικών μεταμοσχευτικών κέντρων από το 2007-2015.

Έχει επιστημονική βάση η προτροπή της δημόσιας τράπεζας προς τους γονείς, να δωρίσουν το ομφαλοπλακουντιακό αίμα, επειδή ούτως ή άλλως πάσχει  και να φυλάξουν έναντι αμοιβής τα μεσεγχυματικά του ιστού του ομφαλίου λώρου;

Ο ισχυρισμός αυτός  της δημόσιας τράπεζας δεν έχει ουδεμία βάση, διότι  εάν το ΟΠΑ πάσχει δεν είναι χρήσιμο ούτε για τον δημόσιο αλλά ούτε και για τον ιδιωτικό τομέα,  επίσης  εάν πάσχει ταυτόχρονα πάσχει και  ο ιστός του ομφαλίου λώρου,  διότι τα αρχέγονα κύτταρα των δύο αυτών ιστών προέρχονται εμβρυολογικά από το ίδιο αρχικό κύτταρο. Επομένως τα αιμοποιητικά κύτταρα του ομφαλοπλακουντιακού αίματος και τα μεσεγχυματικά του ιστού του ομφαλίου λώρου είναι ταυτόχρονα υγιή ή πάσχοντα και η δημόσια τράπεζα θεωρεί  κατ εξαίρεση  πάσχον το αίμα και υγιή τον  ιστό, προφανώς για τους δικούς της ιδιοτελείς σκοπούς.