Η θέση της Αναγεννητικής Ιατρικής στην σύγχρονη θεραπευτική προσέγγιση
Αναγεννητική Ιατρική: Επιστήμη, όχι υπόσχεση θαύματος
Η ανάγκη για υπεύθυνη ενημέρωση
Ο πρόσφατος θάνατος δημοφιλούς προσώπου, σε χώρο που δημοσιεύματα περιέγραφαν ως «Stem Cell Clinic», συγκλόνισε την κοινή γνώμη και ανέδειξε την ανάγκη υπεύθυνης ενημέρωσης σχετικά με το τι είναι —και τι δεν είναι— η Αναγεννητική Ιατρική.
Υπάρχει ένα ευρύτερο ζήτημα, το οποίο μας αφορά όλους: η σαφής διάκριση ανάμεσα στην καθιερωμένη και επιστημονικά τεκμηριωμένη θεραπεία, την κλινική έρευνα και την μη τεκμηριωμένη θεραπευτική παρέμβαση που ενίοτε προσφέρεται εμπορικά στον ασθενή.
Τι είναι πραγματικά η Αναγεννητική Ιατρική
Η Αναγεννητική Ιατρική αποτελεί σήμερα έναν από τους πλέον δυναμικά εξελισσόμενους τομείς της σύγχρονης βιοϊατρικής. Οι εφαρμογές και οι ερευνητικές της κατευθύνσεις εκτείνονται από την αιματολογία και την ογκολογία έως τη νευρολογία, την καρδιολογία, την ορθοπαιδική, την οφθαλμολογία, την ενδοκρινολογία, την ανοσολογία, τη δερματολογία και τη θεραπεία σοβαρών κληρονομικών και σπάνιων νοσημάτων.
Το επιστημονικό της πεδίο περιλαμβάνει θεραπείες με κύτταρα και βλαστοκύτταρα, γονιδιακή θεραπεία και γονιδιακή τροποποίηση, CAR-T και άλλες τροποποιημένες ανοσοκυτταρικές θεραπείες, μηχανική ιστών και βιοϋλικά, ενώ σε ερευνητικό επίπεδο αναπτύσσονται τα οργανοειδή, η τρισδιάστατη βιοεκτύπωση και νέες τεχνολογίες δημιουργίας λειτουργικών ιστών.
Η πρόοδος αυτή δεν αποτελεί πλέον απλώς υπόσχεση του μέλλοντος. Έχει ήδη οδηγήσει σε εγκεκριμένα φαρμακευτικά προϊόντα προηγμένων θεραπειών —τα γνωστά Advanced Therapy Medicinal Products (ATMPs)— τα οποία αναπτύσσονται και παράγονται από μεγάλες διεθνείς φαρμακευτικές εταιρείες και εταιρείες βιοτεχνολογίας.
Χαρακτηριστικά παραδείγματα αποτελούν οι CAR-T θεραπείες με τα σκευάσματα Kymriah, Yescarta, Tecartus, Breyanzi, Abecma και Carvykti, που έχουν αλλάξει τη θεραπευτική αντιμετώπιση ορισμένων ανθεκτικών στη χημειοθεραπεία αιματολογικών κακοηθειών. (European Medicines Agency (EMA)
Στην ίδια μεγάλη κατηγορία των προηγμένων θεραπειών περιλαμβάνονται η γονιδιακά τροποποιημένη θεραπεία Casgevy για τις θαλασσαιμίες, καθώς και γονιδιακές θεραπείες πασχόντων ιστών όπως οι Zolgensma, για την Προϊούσα Μυϊκή Ατροφία, Luxturna για την αμαύρωση-νόσος Leber, του αμφιβληστροειδή, Hemgenix, για την αιμορροφιλία Β, Holoclar για την αποκατάσταση τραυματισμών του κερατοειδή και Spherox, για την αποκατάσταση χόνδρου. (European Medicines Agency).
Η ύπαρξη αυτών των θεραπειών αποδεικνύει κάτι πολύ σημαντικό: η Αναγεννητική Ιατρική δεν είναι εναλλακτική ιατρική και δεν είναι ένας ασαφής χώρος πειραματισμού. Αποτελεί διακριτό επιστημονικό και, για τις προηγμένες θεραπευτικές εφαρμογές, αυστηρά ρυθμιζόμενο πεδίο της σύγχρονης ιατρικής και φαρμακευτικής ανάπτυξης.
Παράλληλα, βρίσκονται σε κλινική ανάπτυξη νέες προσεγγίσεις για την αντικατάσταση παγκρεατικών κυττάρων στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, την αντικατάσταση ή αποκατάσταση ντοπαμινεργικών νευρώνων στη νόσο Parkinson, την αναγέννηση χόνδρων και οστών και την αντιμετώπιση σοβαρών αυτοάνοσων νοσημάτων με κυτταρικές και ανοσολογικές στρατηγικές.
Οι εξελίξεις αυτές είναι εξαιρετικά σημαντικές. Δεν σημαίνουν όμως ότι κάθε εφαρμογή που χρησιμοποιεί τις λέξεις «stem cells», «regenerative», «longevity» ή «anti-aging» αποτελεί Αναγεννητική Ιατρική με την επιστημονική έννοια του όρου.
Ακριβώς το αντίθετο: όσο ωριμάζει το πεδίο τόσο μεγαλύτερη γίνεται η ανάγκη να διαχωρίζεται η επιστημονικά τεκμηριωμένη Αναγεννητική Ιατρική από μη εγκεκριμένες, ανεπαρκώς τεκμηριωμένες ή εμπορικά προβαλλόμενες πρακτικές που χρησιμοποιούν καταχρηστικά το όνομά της.
Τα «βλαστοκύτταρα» δεν είναι θεραπεία
Ο όρος «βλαστοκύτταρα» χρησιμοποιείται συχνά για να περιγράψει μία ενιαία θεραπευτική μέθοδο. Αυτό δεν είναι επιστημονικά ορθό.
Τα βλαστοκύτταρα και γενικότερα τα κυτταρικά προϊόντα διαφέρουν ως προς την προέλευση, τη βιολογική τους ταυτότητα, τον βαθμό επεξεργασίας, τις δυνατότητες διαφοροποίησης, τον τρόπο και το σημείο χορήγησης και τον θεραπευτικό σκοπό. Τα βλαστοκύτταρα αποτελούν την πρώτη ύλη για ανάπτυξη θεραπειών και όχι αυτοτελή θεραπεία.
Η πλέον καθιερωμένη εφαρμογή βλαστοκυττάρων εδώ και δεκαετίες είναι η μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων για συγκεκριμένες αιματολογικές κακοήθειες και άλλες σοβαρές παθήσεις του αιμοποιητικού και ανοσοποιητικού συστήματος.
Σήμερα όμως το πεδίο έχει προχωρήσει πολύ περισσότερο. Η γονιδιακή τροποποίηση αυτόλογων κυττάρων, όπως συμβαίνει στις CAR-T θεραπείες, αποτελεί χαρακτηριστικό παράδειγμα του τρόπου με τον οποίο η κυτταρική βιολογία, η ανοσολογία και η γονιδιακή τεχνολογία μπορούν να συνδυαστούν σε ένα φαρμακευτικό προϊόν υψηλής πολυπλοκότητας.
Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι επειδή μία κυτταρική θεραπεία είναι αποτελεσματική σε μία νόσο, ένα διαφορετικό κυτταρικό προϊόν ή ακόμη και τα ίδια κύτταρα είναι αποτελεσματικά σε μια άλλη νόσο, αλλά ούτε και εγκεκριμένα για αυτήν.
Η επιστημονική τεκμηρίωση και η κανονιστική έγκριση αφορούν συγκεκριμένο προϊόν ή θεραπευτική προσέγγιση, συγκεκριμένη ένδειξη και συγκεκριμένο τρόπο εφαρμογής. Δεν μεταφέρονται αυτομάτως από τη μία εφαρμογή στην άλλη.
Η αδειοδότηση των υπηρεσιών και οι διεθνείς διαπιστεύσεις των εργαστηρίων εξασφαλίζουν τη νομιμότητα και την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών και πρέπει πάντα να αναζητούνται. Αυτό σημαίνει ότι το πρώτο στάδιο της αξιοποίησης των βλαστοκυττάρων έχει επιτευχθεί. Το επόμενο το οποίο αφορά τη δημιουργία προϊόντων κυτταρικής θεραπείας από τα βλαστοκύτταρα υπάγεται σε νέες ρυθμίσεις και αδειοδοτήσεις οι οποίες καταλήγουν σε ένα από τα ανωτέρω αναφερθέντα σκευάσματα.
Εγκεκριμένη, ερευνητική ή μη τεκμηριωμένη παρέμβαση;
Εδώ βρίσκεται ίσως η σημαντικότερη πληροφορία που πρέπει να γνωρίζει ο ασθενής.
Μια εγκεκριμένη ή καθιερωμένη θεραπεία χρησιμοποιείται για συγκεκριμένη ιατρική ένδειξη μέσα σε σαφώς προσδιορισμένο επιστημονικό και κανονιστικό πλαίσιο.
Μια ερευνητική (investigational) θεραπεία, αντιθέτως, βρίσκεται ακόμη στη διαδικασία αξιολόγησης της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητάς της. Αυτό δεν σημαίνει ότι αποτελεί αυθαίρετο πειραματισμό, όταν εφαρμόζεται μέσα σε επίσημα εγκεκριμένη κλινική δοκιμή, υπάρχει συγκεκριμένο πρωτόκολλο, ανεξάρτητη επιστημονική και δεοντολογική αξιολόγηση, προκαθορισμένα κριτήρια συμμετοχής, παρακολούθηση της ασφάλειας και συστηματική καταγραφή των αποτελεσμάτων.
Υπάρχουν επίσης, υπό αυστηρές προϋποθέσεις, ειδικά ρυθμιζόμενες οδοί πρόσβασης σε προηγμένες θεραπείες πριν από την ευρεία κυκλοφορία τους, όπως ορισμένες διαδικασίες compassionate use και, για συγκεκριμένα ATMPs στην Ευρωπαϊκή Ένωση, το λεγόμενο hospital exemption.
Αυτές οι θεσμικά προβλεπόμενες εξαιρέσεις δεν πρέπει να συγχέονται με την ελεύθερη εμπορική διάθεση μη αποδεδειγμένων θεραπειών.
Διαφορετική περίπτωση είναι η μη τεκμηριωμένη ή μη επαρκώς ρυθμιζόμενη παρέμβαση (unproven/unregulated intervention), της οποίας η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα δεν έχουν αποδειχθεί επαρκώς και η οποία προσφέρεται ως θεραπεία έξω από το κατάλληλο ερευνητικό ή ρυθμιστικό πλαίσιο.
Αυτό ακριβώς είναι το σημείο στο οποίο χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή.
Η λέξη «αναγεννητική» δεν αποτελεί πιστοποιητικό ασφάλειας
Οι όροι «βλαστοκύτταρα», «αναγέννηση», «αντιγήρανση», «longevity», «βιολογική θεραπεία» ή «εξατομικευμένη θεραπεία» έχουν μεγάλη επικοινωνιακή δύναμη.
Δεν αποτελούν όμως από μόνοι τους επιστημονική τεκμηρίωση.
Μια θεραπεία δεν γίνεται αποτελεσματική επειδή χαρακτηρίζεται «αναγεννητική», ούτε ασφαλής επειδή χρησιμοποιεί κύτταρα του ίδιου του ασθενούς.
Η χρήση αυτόλογων κυττάρων δεν μηδενίζει τον κίνδυνο. Η ασφάλεια εξαρτάται από την προέλευση των κυττάρων, τον τρόπο συλλογής και επεξεργασίας τους, τον βαθμό χειρισμού ή καλλιέργειάς τους, τον ποιοτικό έλεγχο, τη δόση, την οδό και το σημείο χορήγησης, την πάθηση του ασθενούς και την ικανότητα των ιατρών να αναγνωρίσουν και να αντιμετωπίσουν μια πιθανή επιπλοκή.
Ανάλογα με το προϊόν και την εφαρμογή, οι κίνδυνοι μπορεί να περιλαμβάνουν λοιμώξεις, ανοσολογικές και φλεγμονώδεις αντιδράσεις, θρομβώσεις ή εμβολές ή ανεπιθύμητη ανάπτυξη ιστού. Δεν σημαίνει ότι όλοι αυτοί οι κίνδυνοι αφορούν κάθε κυτταρική θεραπεία.
Η ενημερωμένη συγκατάθεση δεν είναι απλώς μια υπογραφή
Η ενημερωμένη συγκατάθεση αποτελεί θεμελιώδη αρχή της ιατρικής δεοντολογίας, αλλά συχνά παρερμηνεύεται.
Δεν είναι ένα έντυπο που υπογράφει ο ασθενής λίγο πριν από μια πράξη και με το οποίο μεταφέρεται σε αυτόν η ευθύνη.
Είναι διαδικασία πραγματικής ενημέρωσης και ελεύθερης απόφασης.
Ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει ποιος είναι ο στόχος της παρέμβασης, ποια επιστημονικά δεδομένα τη στηρίζουν, ποια είναι τα αναμενόμενα οφέλη και οι γνωστοί ή πιθανοί κίνδυνοι, ποιες εναλλακτικές επιλογές υπάρχουν, ποιος θα τον παρακολουθήσει μετά τη θεραπεία και τι θα συμβεί εάν παρουσιαστεί σοβαρή επιπλοκή.
Εάν πρόκειται για κλινική έρευνα, πρέπει επιπλέον να γνωρίζει ότι συμμετέχει σε έρευνα και όχι να πιστεύει ότι λαμβάνει ήδη μια αποδεδειγμένα αποτελεσματική θεραπεία.
Η υπογραφή ενός εντύπου συγκατάθεσης δεν μπορεί να μετατρέψει μια μη τεκμηριωμένη παρέμβαση σε επιστημονικά αποδεδειγμένη θεραπεία.
Έντεκα ερωτήσεις που πρέπει να κάνει ο ασθενής
Πριν αποφασίσει κάποιος να υποβληθεί σε θεραπεία που περιγράφεται ως κυτταρική, βλαστοκυτταρική ή «αναγεννητική», πρέπει να ζητήσει σαφείς απαντήσεις:
1. Ποια ακριβώς θεραπεία μου προτείνεται και για ποια συγκεκριμένη διάγνωση;
2. Είναι καθιερωμένη ή εγκεκριμένη για τη συγκεκριμένη ένδειξη;
3. Εάν είναι ερευνητική, αποτελεί μέρος επίσημα εγκεκριμένης κλινικής δοκιμής και ποιος είναι ο αριθμός καταχώρισής της;
4. Ποια ακριβώς κύτταρα ή άλλο βιολογικό προϊόν θα χρησιμοποιηθούν και από πού προέρχονται;
5. Πώς συλλέγονται, επεξεργάζονται, παράγονται και ελέγχονται πριν χορηγηθούν;
6. Ποιες δημοσιευμένες επιστημονικές μελέτες τεκμηριώνουν όφελος ειδικά για τη δική μου πάθηση;
7. Ποιοι είναι οι γνωστοί και οι δυνητικοί κίνδυνοι και πόσοι ασθενείς έχουν ήδη λάβει τη συγκεκριμένη παρέμβαση;
8. Ποιες καθιερωμένες θεραπευτικές επιλογές υπάρχουν και τι συμβαίνει εάν δεν κάνω τη συγκεκριμένη θεραπεία;
9. Ποιος είναι ο υπεύθυνος ιατρός, ποια είναι η ειδικότητά του και ποια η αποδεδειγμένη εμπειρία της ομάδας στη συγκεκριμένη εφαρμογή;
10. Είναι η εγκατάσταση και, όπου απαιτείται, η παραγωγή ή επεξεργασία του κυτταρικού προϊόντος κατάλληλα αδειοδοτημένη και ποιος θα αντιμετωπίσει μια σοβαρή επιπλοκή;
11. Μπορώ να πάρω όλα τα στοιχεία γραπτώς, να μη χρειαστεί να αποφασίσω σήμερα και να ζητήσω ανεξάρτητη δεύτερη ιατρική γνώμη;
Η τελευταία ερώτηση έχει ιδιαίτερη σημασία.
Μια αξιόπιστη επιστημονική και ιατρική ομάδα δεν έχει λόγο να φοβάται τη δεύτερη γνώμη ούτε να πιέζει έναν ασθενή να αποφασίσει άμεσα.
Τα προειδοποιητικά σημεία
Ο ασθενής πρέπει να είναι ιδιαίτερα επιφυλακτικός όταν μία κλινική ισχυρίζεται ότι η ίδια κυτταρική θεραπεία μπορεί να θεραπεύσει μεγάλο αριθμό εντελώς διαφορετικών νοσημάτων.
Το ίδιο ισχύει όταν χρησιμοποιούνται κυρίως μαρτυρίες ικανοποιημένων ασθενών αντί δημοσιευμένων κλινικών δεδομένων, όταν υπόσχονται «θεραπεία», «αναστροφή της γήρανσης» ή εξαιρετικά υψηλά ποσοστά επιτυχίας χωρίς αντίστοιχη επιστημονική τεκμηρίωση ή όταν δεν εξηγείται με ακρίβεια ποιο κυτταρικό προϊόν χορηγείται.
Ανησυχητικό είναι επίσης όταν οι απαντήσεις σχετικά με την αδειοδότηση της θεραπείας ή της εγκατάστασης είναι ασαφείς, όταν δεν υπάρχει σαφές σχέδιο παρακολούθησης των ανεπιθύμητων ενεργειών ή όταν η επιστημονική ορολογία χρησιμοποιείται περισσότερο ως διαφημιστικό εργαλείο παρά ως μέσο πραγματικής ενημέρωσης.
Η εμπορική επιτυχία μιας κλινικής, οι πολυτελείς εγκαταστάσεις, μια εντυπωσιακή ιστοσελίδα ή η υψηλή τιμή μιας παρέμβασης δεν αποτελούν στοιχεία κλινικής αποτελεσματικότητας.
Να προστατεύσουμε την Αναγεννητική Ιατρική — και κυρίως τον ασθενή
Η Αναγεννητική Ιατρική έχει τεράστιες δυνατότητες.
Δεν βρίσκεται πλέον μόνο στη σφαίρα της προσδοκίας. Κυτταρικές και γονιδιακές θεραπείες έχουν ήδη μεταβάλει την πρόγνωση ορισμένων εξαιρετικά σοβαρών νοσημάτων και οι τεχνολογίες που σήμερα βρίσκονται σε κλινική ανάπτυξη δημιουργούν βάσιμες προσδοκίες για ακόμη περισσότερες εφαρμογές τα επόμενα χρόνια.
Ακριβώς γι’ αυτό πρέπει να προστατευθεί.
Η πρόωρη εμπορευματοποίηση και η καταχρηστική χρήση των όρων «stem cells», «regenerative medicine», «longevity» και «anti-aging» δεν βλάπτουν μόνο τον ασθενή. Βλάπτουν και την ίδια την επιστήμη, επειδή συγχέουν την αυστηρά ελεγχόμενη κλινική ανάπτυξη με την εμπορική υπόσχεση και τελικά κλονίζουν την εμπιστοσύνη του κοινού σε έναν ολόκληρο επιστημονικό κλάδο.
Το ζήτημα γίνεται ακόμη σοβαρότερο όταν απευθυνόμαστε σε ανθρώπους με βαριά, χρόνια ή ανίατα νοσήματα. Ο άνθρωπος που φοβάται, υποφέρει ή γνωρίζει ότι η σημερινή ιατρική δεν διαθέτει ικανοποιητική θεραπεία είναι απολύτως φυσικό να αναζητά ελπίδα.
Η επιστήμη δεν πρέπει να του αφαιρεί την ελπίδα.
Έχει όμως υποχρέωση να διαχωρίζει την ελπίδα που στηρίζεται στην επιστημονική πρόοδο από την υπόσχεση που προηγείται των αποδείξεων.
Αυτό είναι ίσως το σημαντικότερο καθήκον όλων όσοι υπηρετούμε την Αναγεννητική Ιατρική.
Να προστατεύσουμε την Αναγεννητική Ιατρική από την παραπλανητική χρήση του ονόματός της και τον ασθενή από την εμπορευματοποίηση της ανθρώπινης ελπίδας.
Καθηγητής Γεώργιος Γ. Κολιάκος
Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης της Αναγεννητικής Ιατρικής